Пегвисомант при аденоме гипофиза

Терапевт - главная ›› Эндокринология ›› Аденома гипофиза

Твитнуть

Аденомы гипофиза - коротко

Пролактиномы и нефункционирующие аденомы являются самыми распространёнными аденомами гипофиза. Больные с аденомами гипофиза попадают к врачу жалобами, относящимися к дисфункции эндокринной системы, такими как: бесплодие, снижение либидо и галакторрея или с неврологическими жалобами, например, с головной болью или нарушениями зрения. Диагноз часто ставится после нейровизуализационного метода исследования, выполненного по другому поводу, без наличия симптомов, такая находка называется инциденталома гипофиза. Гиперсекреция гормонов дисфункциональным гипофизом может привести к появлению классических клиническим синдромом, наиболее часто встречается гиперпролактинемия (при гиперсекреции пролактина), акромегалия (гиперсекреция гормона роста) и болезни Кушинга (гиперсекреция адренокортикотропного гормона). Проводя диагностику при подозрении на аденому гипофиза, следует провести полную оценку функции гипофиза, потому что гипопитуитаризм встречается довольно часто. Лечение аденом гипофиза зависит от типа опухоли, при наличии показаний в лечении должны принимать участие эндокринолог и нейрохирург. Препаратами выбора в лечении пролактином являются агонисты допамина. Небольшие нефункционирующие аденомы и пролактиномы при отсутствии симптомов немедленного лечения не требуется, пациентам показано только наблюдение.

 

Аденомы гипофиза являются наиболее распространенными поражениями этой железы [1]. Аденомы гипофиза - доброкачественные новообразования, 10-15% внутричерепных образований являются аденомами гипофиза. Встречаемость аденом гипофиза была исследована в нескольких больших работах, однако недавнее исследование, проведённое в Великобритании показало, что их встречаемость несколько выше, чем раньше считалось - 77.6 на 100,000 человек [2]. По результатам вскрытий и рентгенологических исследований встречаемость аденом может достигать 20%, но большинство этих опухолей являются инциденталомами, не имеющих клинического значения.[3, 4] Врачи общей практики зачастую первыми видят больных с аденомами гипофиза, являющимися либо случайными находками, либо предъявляющими специфические жалобы.

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации Сила рекомендации Ссылки

У всех больных с симптомами аденомы гипофиза следует измерить уровень пролактина в сыворотке

C

7, 9, 34

В диагностике аденомы гипофиза следует использовать МРТ

C

7, 21

Если аденома гипофиза прилежит в зрительному перекрёсту, следует провести формальное исследование полей зрения.

C

7

Если пролактиномы и макропролактиномы вызывают симптомы, показаны агонисты допамина.

B

9, 17

Каберголин является препаратом выбора среди агонистов допамина в лечении пролактиномы.

B

23, 24

Пациентам с аденомами, секретирующими гормон роста или адренокортикотропный гормон, и больным с бессимптомными нефункционирующими макроаденомами показано хирургическое удаление

B

7, 25, 30

Классификация аденом гипофиза

Аденомы гипофиза классифицируют по происхождению первичных клеток и по секретируемому гормону (Табл 1 [5, 12]).

Если аденома не секретирует достаточного количества гормона, чтобы его можно было бы определить в крови или не приводит к появлению клинических симптомов, её считают нефункционирующей. Пролактиномы составляют 40-57% всех аденом, на втором месте — нефункционирующие аденомы 28-37%: затем аденомы, секретирующие гормон роста — 11-13% и АКТГ-продуцирующие аденомы 1-2%. Аденомы гипофиза, синтезирующие фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон или тироидстимилурующий гормон встречаются редко.[2, 13] Аденомы также классифицируют по размеру. Аденома 10 мм и более считается макроаденомой, меньше 10 мм — микроаденомой. Микроаденомы встречаются несколько чаще, чем макроаденомы (57.4% и 42.6%).13

Табл 1. Классификация и клинические проявления аденом гипофиза

Тип клетокСекретируемый гормонКлинический синдромПрезентацияДиагностика

Кортикотрофные

Адренокортикотрофный гормон

Болезнь Кушинга

Жалобы

Лабильное настроение, проксимальная мышечная слабость, изменения кожи, изменение черт лица, набор веса, депрессия, гирсутизм, снижение либидо, нарушение менструального цикла

Симптомы

Истончение кожи, стрии, центральное ожирение, луноподобное лицо, плетора, гипертензия, акне, непереносимость глюкозы, нейтрофилёз, лимфоцитопения, эозинопения

Осложнения

Диабет, сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз

 

 

Свободный кортизол суточной мочи

Кортизол слюны в ночное время

Ночной тест супрессии с 1 мг дексаметазона

 

Гонадотрофные

ЛГ/ФСГ, альфа и бета субъединицы

Нет специфических синдромов

Симптомы от масс-эффекта, гипопитуитаризм, бессимптомное течение

 

ЛГ/ФСГ

 

Лактотрофные

Пролактин

Гиперпролактинемия

Симптомы

Общие: галакторея, снижение либидо, бесплодие

Мужчины: гинекомастия, импотенция

Женщины до менопаузы: олигоменорея или аменорея

Симптомы

Гинекомастия, гипогонадизм (атрофия яичек, уменьшение молочных желёз, выпадение волос)

Осложнения

Остеопороз

 

Пролактин сыворотки

 

Соматотрофные

Гормон роста

Акромегалия, гигантизм (елси аденома развилась до закрытия зон роста)

Жалобы

Увеличение размера кистей и стоп, изменение черт лица (большая челюсть), синдром запястного канала, гипергидроз, общая слабость, слабость проксимальной мускулатуры, снижение либидо, нарушение менструации

Симптомы

Гипертензия, огрубление черт лица, гипертрофия левого желудочка, кардиомиопатия, висцеромегалия, гиперкальцемия, зоб

Осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания, диабет, сонное апноэ, повышение риска рака толстой кишки, остеопороз

 

 

Уровень инсулиноподобного фактора роста-1

Тест на супрессию пероральной глюкозой (75 гр) и измерение уровня гормона роста через 2 часа

 

Тиротрофные

Тиреоидстимулирующий гормон

Гипертиреоз

Симптомы гипертиреоза

 

Тиреоидстимулирующий гормон, тироксин

 

 

 

 

 

 

Тип опухолиГормон СиндромПрезентацияДиагностика

Аденомы из смешанных клеток

Любая комбинация гормонов

Различные, в зависимости от преобладающего гормона

Симптомы от масс-эффекта, гипопитуитаризм, бессимптомное течение

Нет специфического теста

Нефункционирующая аденома

Нет

Нет

Симптомы от масс-эффекта, гипопитуитаризм, бессимптомное течение

Нет специфического теста

Карцинома гипофиза

Нет

Нет

Симптомы от масс-эффекта, гипопитуитаризм, бессимптомное течение

Нет специфического теста

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон. ЛГ - лютеинизирующий гормон

Патофизиология аденом гипофиза

Гипофиз расположен под гипоталамусом (Рис 1). Снизу он окружен костным выступом из клиновидной кости, называемым «турецким седлом» или «sella turcica», сверху над гипофизом находится зрительный перекрёст. Растущая аденома сдавливает зрительный перекрёст снизу, он «масс-эффекта» возможно появление головных болей. Помимо этого разрушение или сдавление гипофиза аденомой может привести к возникновению частичного или полного гипопитуитаризма.[5]

Рис 1.Анатомия гипофиза.

Аденомы гипофиза — доброкачественные опухоли, которые берут своё происхождение от одного из пяти типов клеток, составляющих переднюю часть гипофиза (лактотрофные, гонадотрофные, соматотрофные, кортикотропные или тиреотропные клетки). Иногда опухоли состоят из комбинации этих клеток. Аденомы гипофиза являются истинными неоплазмами, имеющими моноклональное происхождение.[14] Гиперсекреция или снижение ингибирование гормоноов гипотаамо-гипофизальной оси приводит к появлению определенного сочетания эндокринных симптомов, которые часто встречаются у больных с аденомами гипофиза.

Клинические проявления аденом гипофиза

Аденомы гипофиза клинически проявляются двумя путями: синдромами избытка или дефицита гормонов, неврологическими симптомами от сдавления окружающих тканей растущей аденомой, также иногда аденомы обнаруживаются случайно при применении визуализационного метода диагностика, назначенного по другому поводу.

Гормональные симптомы

Аденома гипофиза может приводит к развитию синдромов гиперсекреции гормонов — чаще всего встречается гиперпролактинемия, акромегалия и болезнь Кушинга (табл. 1 [5-12]). С другой стороны, аденома гипофиза может проявляться полным или частичным гипопитуитаризмом, чаще всего гипогонадизмом. Гипопитуитаризм возникает при подавлении нормальной секреции гормонов — либо по причине прямого сдавления гипофиза, либо (как при гиперпролактинемии) по причине ингибирования пульсирующей секреции ЛГ, что приводит к неадекватной стимуляции гонад.[6] Клинические проявления зависят от пола пациента, кроме того у женщин, клинические проявления различны в пре- и пост-меноппаузе. Слабость и снижение либидо встречаются и у мужчин, и уженщин. У мужчин характерна эректильная дисфункция, у женщин до менопаузы гипогонадизм проявляется олигоменорреей или аменоррей (табл. 1 [5-12]).

Неврологические симптомы

Самыми часто встречающимися неврологическими симптомами у больных с аденомой являются головные боли и нарушения зрения. Неврологические симптомы более характерны для нефункционирующих аденом и гонадотрофных аденом, потому что эти опухоли не секретируют достаточного количества гормонов, чтобы вызывать гормональные симптомы, и их обнаружение затягивается до тех пор, пока они не начинают вызывать «масс-эффект».[11] Головные боли, которые объясняют растяжением твёрдой мозговой оболочки носят неспецифический характер и необязательно коррелируют с размером опухоли.[5]

Когда опухоль растёт, она сдавливает зрительный перекрёст снизу, что приводит к выпадению полей зрения, обычно к битемпоральной гемианопии.[6] Если аденома начинает расти латерально в кавернозный синус, она может сдавить проходящие там черепено-мозговые нервы II (окуломоторный), IV (трохлеарный) и VI (отводящий). При более сильной компрессии и при инвазии аденомы в зрительный нерв, происходит снижение остроты зрения. В отличие от выраженности головной  боли,  степень нарушения  зрения коррелирует  с размерами опухоли. Многие пациенты не замечают наушений зрения, потому что они обычно развиваются постепенно.[15] Другие неврологические проявления - истечение спинномозговой жидкости из носа, судороги, питуитарная апоплексия встречаются редко.

Табл 2.   Диагностические тесты при подозрении на аденому гипофиза

Анализ ПоказанияИзменение и нормаКлиническое значение

Свободный кортизол суточной мочи

Избыток кортизола

Повышение (10 - 84 мкг)

Сбор мочи должен быть полным за сутки

Ложноположительное повышение у женщин, принимающих эстрогены

Диагностическим считается превышение нормы в 4 раза

Адренокортикотропный гормон

Определение источника избытка кортизола

Повышение (6 - 48 пикогр/мл(1 - 11 пикомоль/л))

Если источник повышенного кортизола в гипофизе или имеет эктопическую локализацию, уровень АКТГ повышен

Эстрадиол

Дефицит гормона у женщин

Снижение (1.5 - 3 пикогр/мл (6 - 11 пкмоль/л ))

Точное измерение невозможно у женщин, получающих контрацептивы или гормоны

Значения изменяются в зависимости от фазы менструального цикла

Свободный T4

Гипотиреоз

Снижение (4.2 - 13 наногр/дл (54 - 167 пкмоль/л))

Снижение T4 при нормальном или сниженном ТТГ говорит о вторичном гипотиреозе (возможно от гипофизарной дисфункции)

Ночной кортизол слюны

Избыток кортикозла

Повышение (< 0.01 - 0.09 мкг/дл)

Забор анализа в полночь

Тест на низкодозовое подавление дексаметазоном

Начальный тест на избыток кортизола

Повышение (кортизол сыворотки ≥ 1.8 наногр/дл)

1 мг дексаметазона ввести в 22.00, забор крови на кортизол в 08.00

Патология, если уровень кортизола не снижается ниже 1.8 наногр/дл

Высокая частота ложноположительных тестов у женщин, принимающих эстроген

Требуется дополнительная диагностика - исключить наличие источника дополнительного кортизола, исключить синдром "псевдо-Кушинга"

Тест на подавление пероральной глюкозой

Подтверждающий тест на акромегалию (избыток гормона роста)

Повышение (0 - 1 нг/мл)

Отсутствие снижения уровня гормона роста или снижение менее чем на 1 нг/мл через два часа после перорального введения 75 гр глюкозы

Сывороточная альфа-субъединица

Выявление нефункционирующей или гонадотропин- секретирующей опухоли

Повышение (0.04 - 1.23 нг/мл)

Тест на наличие альфа-субъединицы, присутствующей в ЛГ, ФСГ, ТТГ и ХГЧ

Гиперпродукция при некоторых аденомах гипофиза (чаще всего гонадотрофного и тиротрофного типа)

Полезный тест, если есть повышение ЛГ/ФСГ, этиология которого неясна

Кортизол сыворотки

Дефицит кортизола

Снижение (8 - 19 мкг/дл (221 - 524 наномоль/л))

Забор анализа рано утром

Если уровень < 13 мкг/дл (359 наномоль/л) показано повторение теста в динамике

Сывороточный инсулиноподобный фактор-1

Избыток гормона роста

Повышение (76 - 328 нг/мл (10 - 43 наномоль/л))

Высокочувствительный тест

В норме повышается при беременности

Может быть снижен у больных с плохоконтролируемым сахарным диабетом, заболеваниями печени, при гипотиреозе и пониженном питании

Сывороточный ЛГ/ФСГ

Гонадотропин- секретирующая опухоль

Повышение

У женщин после менопаузы повышение ЛГ/ФСГ является нормой

ФСГ (2 - 35 мЕ/мл (2 - 35 Ед/л))

Значения изменяются в зависимости от фазы менструального цикла

ЛГ (1.5 - 50 мЕ/мл (1.5 - 50 Ед/л))

 

Гипогонадизм

Снижение

 

ФСГ (2 - 35 мЕ/мл)

 

ЛГ (1.5 - 50 мЕ/мл)

 

Сывороточный макропролактин

Гиперпролактинемия

-

Биологически неактивная форма пролактина без патологических симптомов

Полезный тест у больных с небольшой гиперпролактинемией (100 - 300 мкг/л (4,348 - 13,043 пкмоль/л)) неизвестной этиологии, или если радиографические изменения или клинические симптомы не соответствуют уровню пролактина

Пролактин сыворотки

Гиперпролактинемия

Повышение (3 - 24 мкг/л (130 - 1,043 пкмоль/л))

≥ 250 мкг/л (10,870 пкмоль/л) - обычно говорит о наличии пролактиномы

Небольшое повышение (25 - 249 мкг/л (1,087 - 10,826 пкмоль/л)) - говорит в пользу других источников пролактинемии

Уровень пролактина сыворотки коррелирует с размером опухоли, если уровень пролактина не коррелирует с размером опухоли, следует провести серийное разведение сыворотки

ТТГ сыворотки

Поиск тиротрофно- секретирующей опухоли

Повышение (0.5 - 4.8 мЕ/л)

Может быть атипично-нормально по отношению к сводобному T4

Дефицит тиреоидного гормона

Снижение (0.5 - 4.8 мЕ/л)

Тестостерон (общий)

Дефицит гормона у мужчин

Снижение (350 - 1,030 наногр/дл (12 - 36 наномоль/л))

Общий тестостерон (свободный + связанный с белком) обычно достаточно точно отражает уровень тестостерона

Тестостерон (свободный)

Снижение (52 - 280 пгр/мл)

Забор анализа в 08.00

comments powered by

Источник: http://drloginov.ru/view_page.php?page=297

Вернуться назад
  • Комментариев: 6
  • Добавил: Evgheniii
  • Дата: 18.02.2015, 21:51
Форма входа
Мониторинг
Пегвисомант при аденоме гипофиза